創(chuàng)傷感染是傷后數(shù)天患者死亡的重要原因，系當(dāng)今創(chuàng)傷、燒傷外科所面臨的棘手問題。盡管早期清創(chuàng)、組織修復(fù)、抗菌藥物和支持治療取得長足進(jìn)步，但感染仍然是創(chuàng)傷患者中常見并發(fā)癥之一，若處理不當(dāng)，可誘發(fā)嚴(yán)重膿毒癥、MODS，甚至死亡。 由于臨床上缺乏特異性防治手段，目前創(chuàng)傷感染病死率仍然很高，已成為進(jìn)一步提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平的主要障礙。因此，深入了解創(chuàng)傷感染的發(fā)生特點(diǎn)與變化規(guī)律，尋求新的防治對(duì)策，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷感染及其并發(fā)癥的早期識(shí)別和有效干預(yù)具有重要臨床意義。膿毒癥是以感染導(dǎo)致全身性失控性炎癥反應(yīng)伴發(fā)器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征，是創(chuàng)傷、燒傷等危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克和 MODS。創(chuàng)傷膿毒癥病程兇險(xiǎn)、治療困難、預(yù)后惡劣。因此，臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)針對(duì)其發(fā)病誘因和發(fā)病機(jī)制，盡一切可能采取預(yù)防措施。

 1.對(duì)創(chuàng)傷感染及其并發(fā)癥的防治，決不能放松正確外科處理而過分依賴抗菌藥物無論何種類型的創(chuàng)傷感染，其防治措施主要依靠良好的早期外科處理，抗菌藥物只起到輔助作用。例如，及早清除燒傷創(chuàng)面壞死組織是削弱炎癥反應(yīng)、防治創(chuàng)面 IFI 乃至預(yù)防膿毒性休克、MODS 發(fā)生的根本措施之一。載

2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與治療 

目前，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療方案作為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克個(gè)體化輸液方案是最優(yōu)化的輸液策略，能夠顯著降低嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科大手術(shù)患者病死率和術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。液體復(fù)蘇評(píng)估指標(biāo)包括常規(guī)臨床指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、組織灌注及氧代謝指標(biāo)等。當(dāng)前出現(xiàn)的一個(gè)新概念即臨床血流動(dòng)力學(xué)治療，是根據(jù)機(jī)體生理參數(shù)定量和連續(xù)變化，進(jìn)行動(dòng)態(tài)參數(shù)整合、監(jiān)測(cè)與干預(yù)整合以及在治療方法上的整合，已使臨床血流動(dòng)力學(xué)研究遠(yuǎn)遠(yuǎn)突破了傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)的內(nèi)涵。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的各個(gè)參數(shù)之間存在明確的依賴性，參數(shù)整合是血流動(dòng)力學(xué)治療的必要過程。365肺動(dòng)脈導(dǎo)管和超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用等已經(jīng)能夠?yàn)榕R床提供越來越明確的治療目標(biāo)，并通過控制干預(yù)程度、監(jiān)測(cè)治療效果、調(diào)整治療方向，控制整個(gè)治療過程。臨床血流動(dòng)力學(xué)已經(jīng)不僅僅只是監(jiān)測(cè)，而是對(duì)治療策略決定和方法實(shí)施的決策，使危重創(chuàng)傷感染及其并發(fā)癥的臨床治療進(jìn)入一個(gè)新的階段。

3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

過去幾十年，糖皮質(zhì)激素（GC）作為創(chuàng)傷后嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的輔助治療得到廣泛研究和爭論。研究表明，膿毒性休克患者存在相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全，因此，應(yīng)激劑量 GC 的應(yīng)用可能是合理的。

盡管如此，目前臨床上對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能障礙仍缺乏行之有效的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無法由患者血漿激素水平來判斷其細(xì)胞水平上是否存在腎上腺皮質(zhì)激素缺乏，因而尚無法界定到底哪些患者真正需要補(bǔ)充 GC。   

4.應(yīng)激性高血糖和血糖控制

應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等強(qiáng)烈刺激時(shí)發(fā)生的血糖升高現(xiàn)象。創(chuàng)傷、感染后神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)激活及炎癥介質(zhì)過度釋放而造成的代謝紊亂狀態(tài)、高分解代謝和胰島素抵抗是引起血糖升高的直接原因。

創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體通過釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長激素以及各種細(xì)胞因子等增加糖原異生，胰島素抑制調(diào)節(jié)能力下降，外周胰島素抵抗有阻礙胰島素促進(jìn)各臟器尤其是肌肉攝取能源物質(zhì)的功能；同時(shí)不適當(dāng)?shù)撵o脈營養(yǎng)支持和一些藥物的使用等又進(jìn)一步加劇高血糖程度，不利于機(jī)體代謝紊亂狀態(tài)的恢復(fù)。

值得指出的是，雖然降低血糖濃度至生理范圍無疑好于傳統(tǒng)的血糖控制閾值，但存在發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，且生理血糖濃度未必是最好的，因?yàn)閯?chuàng)傷感染后應(yīng)激性高血糖具有一定的生理學(xué)意義。

新近臨床試驗(yàn)提示，將血糖控制在 10.0mmol/L 或稍低，較 4.4-6.1mmol/L 可更有效降低病死率。因此，有學(xué)者提議血糖控制上限應(yīng)該是 7.8-10.0mmol/L，血糖在 4.4-6.1mmol/L 可能造成葡萄糖缺乏，使心肌能量供應(yīng)不足，并引起大腦低血糖。

5.免疫調(diào)理新策略

隨著基礎(chǔ)研究的發(fā)展和對(duì)創(chuàng)傷感染發(fā)病機(jī)制的更深入了解，人們發(fā)現(xiàn)膿毒癥的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，不僅與炎癥反應(yīng)、凝血功能紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)有關(guān)，而且免疫功能紊亂在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過程中具有至關(guān)重要的作用。

免疫功能異常在創(chuàng)傷膿毒癥過程中并不是以往所認(rèn)為的“過度炎癥反應(yīng)”，更多的是由“免疫應(yīng)答受抑”所致促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)動(dòng)態(tài)失衡，調(diào)控機(jī)體免疫反應(yīng)是治療嚴(yán)重創(chuàng)傷感染及其并發(fā)癥的重要策略。

有效的免疫調(diào)節(jié)治療是最終取得對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克治療突破的重要途徑之一。目前臨床常用的免疫刺激措施主要包括應(yīng)用粒一巨噬細(xì)胞集落刺激因子、胸腺肽αl、干擾素 -γ，以及體外免疫干預(yù)如免疫吸附治療和持續(xù)血液濾過等。

術(shù)后的傷口護(hù)理 

1、抗感染、消炎。一般情況下是口服消炎藥。傷勢(shì)嚴(yán)重的則需要打點(diǎn)滴。 

2、根據(jù)傷口情況，如果傷口污染，要打破傷風(fēng)，如果是動(dòng)物咬傷的，要打狂犬疫苗。 

3、受傷以后，要保持受傷部位皮膚完整，不要把掉下來的皮膚扔掉，要即時(shí)用干凈的紗布?jí)鹤谥寡?，并立即去醫(yī)院復(fù)位縫合。 

4術(shù)后要注意傷口的清潔，用生理鹽水和弱刺激性的消毒藥品擦拭傷口，保持傷口干燥，不要被水打濕和污染。如果術(shù)后傷口腫脹、紅腫、局部發(fā)熱明顯，有滲出物流出，全身發(fā)燒，很可能是傷口感染，要即時(shí)去醫(yī)院就診。對(duì)于大面積的損傷，如燙傷、皮膚大面積擦傷、燒傷，不能包扎、敷料，要保證傷口的敞開干燥。 

外科手術(shù)拆線時(shí)間： 

1、面頸部4～5日拆線;下腹部、會(huì)陰部6～7日;胸部、上腹部、背部、臀部7～9日;四肢10～12日，近關(guān)節(jié)處可延長一些，減張縫線14日方可拆線。

2、眼袋手術(shù)、面部瘢痕切除手術(shù)在手術(shù)后4—6天拆線。 

3、乳房手術(shù)在手術(shù)后7—10天拆線。 

4、關(guān)節(jié)部位及復(fù)合組織游離移植手術(shù)在手術(shù)后10—14天拆線。 

5、重瞼手術(shù)、除皺手術(shù)在手術(shù)后7天左右拆線。 

注：對(duì)營養(yǎng)不良、切口張力較大等特殊情況可考慮適當(dāng)延長拆線時(shí)間。青少年可縮短拆線時(shí)間，年老、糖尿病人、有慢性疾病者可延遲拆線時(shí)間。