醫(yī)保辦根據(jù)貴州省遵義市醫(yī)保政策和具體要求，結(jié)合我院及各臨床、醫(yī)技科室工作實(shí)際，在保證醫(yī)院發(fā)展及各專業(yè)科室積極推進(jìn)科技提升的基礎(chǔ)上，通過宣傳教育、組織培訓(xùn)、督導(dǎo)檢查等形式，認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)保政策，努力符合醫(yī)保各項(xiàng)要求，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的各種問題，特制訂以下工作制度。

1．就醫(yī)管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的思想，熱心為參保病人服務(wù)。優(yōu)化就醫(yī)流程，為就診病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷、低廉、高效的就醫(yī)環(huán)境。

3、從合理檢查、合理用藥入手，規(guī)范醫(yī)?；颊咦≡浩陂g的診療，嚴(yán)格執(zhí)行貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目的規(guī)定。

4、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，引起病人投訴，除承擔(dān)一切費(fèi)用外，按五倍罰款。

5、嚴(yán)格掌握病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保病人就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)保手冊(cè)，進(jìn)行身份驗(yàn)證，嚴(yán)格把關(guān)，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟∪肆腥脶t(yī)?；鹬Ц?。對(duì)新入院的醫(yī)保病人，應(yīng)通知病人必須在24小時(shí)內(nèi)將醫(yī)?？搬t(yī)保手冊(cè)交醫(yī)院住院科室及出入院記賬處，以便隨時(shí)核查。

6、門診及住院病歷，應(yīng)書寫規(guī)范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定。門診處方及住院病歷，應(yīng)妥善保存?zhèn)洳椤?/p>

7、嚴(yán)格按照《貴州省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi)，不得擅自立項(xiàng)，抬價(jià)、巧立名目收費(fèi)。

8、每月將進(jìn)行醫(yī)保病歷抽查考核，對(duì)于違規(guī)行為將以書面報(bào)告報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審核處罰。

二、醫(yī)保用藥管理

1、嚴(yán)格按《貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》及《醫(yī)?？己恕酚嘘P(guān)備藥率的要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。

2、及時(shí)向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提供醫(yī)院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細(xì)資料。

3、患者出院帶藥，與病情相關(guān)藥品不超過半個(gè)月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫(yī)保病歷中作好記載。（慢特病人如辦了門診慢特病的不能出院帶藥，病人出院后須自己到門診開藥。

4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對(duì)控制用藥應(yīng)嚴(yán)格按《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。使用蛋白類制品應(yīng)達(dá)到規(guī)定生化指標(biāo)，并經(jīng)分管院長(zhǎng)審批同意簽字方可使用。

5、使用中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量控制。

三、費(fèi)用結(jié)算管理

1、按時(shí)上報(bào)核對(duì)無(wú)誤的費(fèi)用結(jié)算報(bào)表，要求各類報(bào)表內(nèi)容項(xiàng)目齊全、數(shù)據(jù)正確、保存完整。

2、參保病人日常刷卡就醫(yī)和出院結(jié)賬過程中，如出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)及時(shí)與社保局結(jié)算科或信息科聯(lián)系，查明原因保證結(jié)算數(shù)據(jù)的正確性。

3、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由社保局核準(zhǔn)的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的，絕對(duì)不準(zhǔn)進(jìn)入特殊病種刷卡記賬系統(tǒng)進(jìn)行操作。一經(jīng)查出，所扣費(fèi)用由當(dāng)班操作人員支付。

4、出院操作要確定所有的項(xiàng)目全部錄入完畢，并核對(duì)無(wú)誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳數(shù)據(jù)完整正確。

5、遇刷卡障礙時(shí)操作人員應(yīng)做好解釋工作，并及時(shí)報(bào)告機(jī)房管理人員，或醫(yī)院醫(yī)保管理人員，嚴(yán)禁擅自進(jìn)行非法操作、或推諉病人。

6、外地醫(yī)保病人及農(nóng)村合作醫(yī)療管理參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)由參保人員自行結(jié)清醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)院提供醫(yī)療費(fèi)用清單和住院發(fā)票。

四、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)維護(hù)管理

1、重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)和建設(shè)，醫(yī)保新政策出臺(tái)時(shí)，按統(tǒng)一要求及時(shí)下載和修改程序，使其符合規(guī)定，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

2、要妥善維護(hù)社保局提供的終端軟件，不得出現(xiàn)人為原因?qū)е聰?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及時(shí)向社保局信息科報(bào)告，并限期排除，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。