1、根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》制定醫(yī)院感染管理制度。

2、醫(yī)院感染管理工作在業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、管理制度，醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)組織實(shí)施。各科室（部門）醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)落實(shí)。

3、醫(yī)院職工應(yīng)自覺遵守醫(yī)院感染管理制度，不斷地提高對醫(yī)院感染的認(rèn)識，有效地預(yù)防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件流行。

4、各科室（部門）應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》中的各項(xiàng)管理措施，按要求進(jìn)行監(jiān)測，資料保存完整。

5、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)、隔離技術(shù)，不得違反操作規(guī)程，不得隨意簡化和變更操作程序。

6、醫(yī)院對各科室（部門）醫(yī)院感染管理落實(shí)情況進(jìn)行定期和不定期監(jiān)測、監(jiān)督、檢查，綜合分析，全面評估，進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

7、醫(yī)院醫(yī)療范圍的建筑設(shè)施應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，新建或改建工程應(yīng)經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會審定后方可施工。

8、對違反醫(yī)院感染管理制度（規(guī)定）而造成不良后果者，視情節(jié)輕重予以教育或嚴(yán)肅處理，情節(jié)惡劣并構(gòu)成犯罪者按相關(guān)法律、法規(guī)追究相應(yīng)責(zé)任。

                  病房感染管理制度

一、遵守醫(yī)院感染管理制度。
二、在院感科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。

三、患者安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

四、病室應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。

五、病人床單、被套、枕套每周更換1 - 2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來衣物。

六、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進(jìn)行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理。

八、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

九、便器應(yīng)一次性使用。

十、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

十一、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)消毒隔離和處理措施。

十二、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十三、醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分開收集，生活垃圾置入黑色垃圾袋內(nèi)，醫(yī)療廢物置入有明顯標(biāo)識的黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，集中交給“處置中心”處置。

                  供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度

一、周圍環(huán)境無污染區(qū)。
二、內(nèi)部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障；路線及人流、物流由污到潔，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。

三、有物品回收、消毒、洗滌、組裝、敷料制作、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設(shè)備和條件。

四、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，并符合滅菌效果的監(jiān)測要求：必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。滅菌合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門.滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用，下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。

               臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃，結(jié)合實(shí)際，制定本科室相關(guān)制度，并落實(shí)到位。
2、凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表，實(shí)施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。
3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，需及時(shí)送病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。做好醫(yī)院感染病例的登記，并于24小時(shí)內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。出現(xiàn)流行趨勢時(shí)及時(shí)報(bào)告，并積極協(xié)助調(diào)查，妥善救治患者。
4、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征。分級使用抗菌藥物，使用率力爭控制在50%以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。
5、組織本科室人員積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。
6、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。
7、保持病房整潔，做好病人、陪護(hù)、探視者的管理。
8、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。

                 手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

（—）手術(shù)室管理的一般原則

l、進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須明確手術(shù)室的循環(huán)路線，不得逆向行駛。

2、嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)的人員數(shù)量，非工作人員不得進(jìn)入手術(shù)室。限制手術(shù)間人數(shù)，限制參觀人數(shù)。

3、手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間應(yīng)標(biāo)志醒目，有屏障隔開。

4、控制手術(shù)室內(nèi)部人員的活動(dòng)，相對固定區(qū)域工作，避免跨區(qū)域活動(dòng)。

（二）手術(shù)室內(nèi)醫(yī)院感染管理要求

l、手術(shù)室內(nèi)布局應(yīng)符合功能流程和潔、污分開要求，嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確。

（1）工作人員進(jìn)入手術(shù)室必須執(zhí)行更衣、換鞋制度。穿專用工作服與拖鞋，拖鞋每日清洗，外出時(shí)必須換工作服。

（2）應(yīng)用消毒液濕式處理物表和地面，做好空氣消毒、環(huán)境凈化。

2、麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒與滅菌，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒（滅菌）。

3、手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，并進(jìn)行嚴(yán)格的生物監(jiān)測與化學(xué)監(jiān)測。手術(shù)包按日期順序擺放，使用前應(yīng)核對有效期：備用刀片、剪刀等小型器具采用小包裝。

4、手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手，手術(shù)刷一用一滅菌，手術(shù)中不得違反操作程序。

5、每月對手術(shù)間的空氣、工作人員手、物體表面、無菌物品進(jìn)行監(jiān)測，資料完整、保存?zhèn)洳椤?/p>

6、認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生、保潔措施，每日濕式清掃地面，用消毒液擦拭物表（手術(shù)床、器械車、麻醉器械、無影燈、桌、凳等），保持地面、桌面、墻壁清潔無塵、無血跡。

7、每周有固定的消毒日，每周將室內(nèi)物品、地面、空氣徹底消毒一次；一般物品定人保管、定位放置、定區(qū)使用、標(biāo)志明顯。

12、嚴(yán)格執(zhí)行《各類化學(xué)清毒劑使用規(guī)則》、《一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品、消毒藥械管理制度》、《醫(yī)院廢物管理制度》。手術(shù)廢棄物品必須置于有明顯標(biāo)識的黃色垃圾袋內(nèi)，封閉后由專人運(yùn)出，按感染性廢物處理。

13、加強(qiáng)醫(yī)院感染控制知識的學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無菌技術(shù)、隔離技術(shù)的自覺性，有效地預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

                   消毒隔離制度

(一) 醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)須穿工作服、戴工作帽，并保持著裝整潔。下班、就餐均應(yīng)脫去工作服。

(二) 進(jìn)行治療、護(hù)理、處置前后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液消毒雙手。

(三) 進(jìn)行無菌技術(shù)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。無菌器械、敷料罐、持物鉗等應(yīng)定期消毒滅菌，定期更換消毒液。各種醫(yī)療器具用后均應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格消毒滅菌后再用。

(四) 治療室、換藥室、供應(yīng)室、手術(shù)室均應(yīng)制定嚴(yán)格的消毒隔離制度。每日用消毒液拖地及擦抹器具，用紫外線照射或消毒液噴霧作空氣消毒。每周大掃除一次，每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次。

(五) 普通病房應(yīng)經(jīng)常通風(fēng)換氣，定期做空氣消毒，每日濕式掃床，用濕布抹桌椅，一人一物一用一更換。

(六) 住院病員要經(jīng)常洗澡、剪指甲，被單套每周更換一次，遇污染隨時(shí)更換。

(七) 病人出院后要進(jìn)行終末消毒處理。

             醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中職責(zé)

1、貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防， 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。
2、遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本省《實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。
3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)對住院病人進(jìn)行監(jiān)控， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，如實(shí)填報(bào)并積極救治患者。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并協(xié)助調(diào)查，屬于法定傳染病的，按《傳染病防治法》規(guī)定上報(bào)，做好相關(guān)消毒隔離工作。
4、遵循手衛(wèi)生管理，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。
5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。
6做好病人及探視人員的管理工作。

                   醫(yī)院感染管理護(hù)理部職責(zé)

一、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

二、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。

                     醫(yī)院感染管理檢驗(yàn)科職責(zé)

一、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。

二、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。

                       醫(yī)院感染管理科職責(zé)

1、根據(jù)醫(yī)院感染管理的法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染相應(yīng)的規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評價(jià)。

2、負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。

3、負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

4、對醫(yī)院感染流行、暴發(fā)趨勢進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。

5、參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。

6、及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。

            醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)

一、負(fù)責(zé)全院院感管理工作，監(jiān)督各項(xiàng)制度的落實(shí)情況，定期聽取相關(guān)工作匯報(bào)，并向全院通報(bào)院感管理工作情況。

二、協(xié)調(diào)各科室院感管理工作。

三、定期分析院感發(fā)生原因，提出整改指導(dǎo)意見，并保證實(shí)施。

四、指導(dǎo)全院對醫(yī)院感染管理新知識的學(xué)習(xí)。

五、參與藥事管理委員會關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用的管理，并參與監(jiān)督實(shí)施。

六、開展醫(yī)院感染的專題講座。

七、負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)，考核。

八、及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政部門上報(bào)醫(yī)院感染控制動(dòng)態(tài)。

              醫(yī)院感染管理藥劑科職責(zé)

一、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。

二、及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。

三、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

                  醫(yī)院感染管理醫(yī)教科職責(zé)

一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

二、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。

三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)院感辦科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。